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Bulimie - Bulimia nervosa

Der Begriff „Bulimia nervosa“ ist von den griechischen Wörtern „bous“ (= Stier) und „limos“ (= Hunger) abgeleitet. Wortwörtlich handelt es sich demnach bei Bulimie um Ochsenhunger. Der Zusatz „nervosa“ gibt einen Hinweis auf den psychischen Hintergrund der Erkrankung.

Die Bulimia nervosa wurde erst Ende der 70er Jahre als eine eigene Krankheit beschrieben, deren wesentliches Charakteristikum aus Anfällen übermäßigen und unkontrollierten Essens besteht. Erst jetzt erkannte man, dass dieses Syndrom trotz verschiedener Ähnlichkeiten in der Psychopathologie nicht der Anorexie zugerechnet werden konnte. Den entscheidenden Unterschied macht das im Allgemeinen „normale“ Gewicht aus.

Diagnosekriterien nach DSM IV (gekürzt)

  • Wiederkehrende Heißhungeranfälle (enorme Nahrungsmenge & Kontrollverlust während des Essens)
  • wiederkehrend ungeeignet kompensatorisches Verhalten, um eine Gewichtszunahme zu vermeiden (z.B. Erbrechen, Missbrauch von Laxantien, Appetitzüglern, Diuretika oder anderen Medikamenten, Fasten oder exzessive körperliche Betätigung)
  •  Heißhungeranfälle und Maßnahmen zur Gewichtsregulierung treten im Durchschnitt über 3 Monate mind. zweimal wöchentlich auf die Selbstbewertung hängt phasenweise stark vom Gewicht und von der Figur ab
  • die Störung tritt nicht ausschließlich während Phasen von Anorexie auf

Spezifizierung des Typus

„Purging Typ“: regelmäßig selbst induziertes Erbrechen oder Missbrauch von Laxantien, Diuretika, Appetitzüglern

„Non-purging Typ“: ungeeignete kompensatorische Verhaltensweisen wie Fasten oder exzessive körperliche Betätigung.

In den Diagnosekriterien ist im Unterschied zur Anorexia nervosa mit bulimischen Verhaltensweisen (binge-purging-Typ) das Gewicht nicht enthalten. An Bulimie Erkrankte haben oftmals ein normales Gewicht.

Die episodisch wiederkehrenden Heißhungeranfälle sind charakteristisch für das Krankheitsbild. Sie wechseln sich mit Phasen normalen Essens und Phasen restriktiver Diäten ab. Die Patienten verschlingen bei diesen Anfällen große Mengen hochkalorischer Nahrungsmittel (ca. 3000-4000kcal, in Einzelfällen bis zu 10000kcal). Besonders entscheidend ist dabei die Tatsache, dass in aller Heimlichkeit gegessen wird. Während zu Beginn das Essen noch gewollt ist, tritt typischerweise beim Essen ein Gefühl des Kontrollverlustes auf. Wenn die Kapazitäten erschöpft sind, endet das Essen. Um eine Gewichtszunahme zu vermeiden, kommt es zur Anwendung von Maßnahmen wie selbst herbeigeführtes Erbrechen, Diäten, Laxantien- oder Diuretikamissbrauch und/ oder übertriebenen Sport. Die Abfolge von Essen und Erbrechen wird nicht selten bis zur totalen Erschöpfung wiederholt. Das angenehme Gefühl der Reduktion innerer Anspannung ist aber nur von kurzer Dauer, denn dem Essanfall folgt meist eine deprimierte Stimmung. Das typische Gefühl der Leere, welches der Essattacke vorausging, stellt sich wieder ein. Die Betroffenen schämen sich für ihr impulsives Verhalten; es ist ihnen peinlich. Die Selbstverachtung und Depressivität, die Scham und Heimlichkeit führen zu einer zunehmenden Isolation. Oft bringen die enormen Kosten für die Nahrungsmittel die Betroffenen in finanzielle Schwierigkeiten.

Die Bulimie ist also im Wesentlichen durch den Wechsel von Essanfällen und Versuchen der Gewichtsreduktion gekennzeichnet.

Funktionen

Der Übergang von der Kindheit zur Erwachsenwelt spielt auch bei der Bulimie eine wesentliche Rolle. Diese Altersphase ist mit massiven Veränderungen der Jugendlichen, wie z.B. der Suche nach Identität, nach dem Ort der eigenen Persönlichkeit und damit mit zahlreichen Konflikten verbunden. Die Identitätskonflikte bleiben bei der Bulimie bis in das junge Erwachsenenalter ungelöst.

Bulimikerinnen besitzen ein Grundgefühl, welches von Wertlosigkeit, Hilflosigkeit und Depression geprägt ist. Durch äußere Merkmale wie ein niedriges Gewicht, gutes Aussehen, Perfektionismus, Leistung und Überanpassung an ihre Umgebung erreichen sie ihre Selbstachtung. Das bulimische Verhalten stellt eine Ersatzbefriedigung für den eigenen Wunsch nach Achtung, Annahme und Liebe dar. Das Ess-Brech-Symptom dient als Schutz vor Enttäuschung, Kränkung, Spannungen und zum Erhalt des Idealbildes von Schlanksein und Problemlosigkeit. Die Betroffenen essen lieber die Probleme und unangenehmen Gefühle „weg“, als sie zu spüren. Die Gefahr hingegen, sich wieder minderwertig zu fühlen, bleibt bestehen. Sie führen das Erbrechen herbei, um die äußere Fassade zu erhalten. Danach stellt das Symptom eine Form der Selbstabwertung und Bestätigung ihrer Minderwertigkeit dar. Darüber hinaus dient es als Selbstbestrafung für ihre Wertlosigkeit, aber auch ihre Gier, Haltlosigkeit und alle lebendigen Gefühle, die sie sich verbieten wie Sexualität, Lust und Genuss.

Symptomatik

Psychische Symptome

Die prägnantesten Symptome, welche der Erkrankung seinen Namen gegeben haben, sind die Anfälle von Heißhunger und nahezu unstillbarer Gier nach Nahrung. Bei vielen Bulimikerinnen kommt es mehrmals am Tag zu subjektiv nicht mehr kontrollierbaren Essattacken und damit zur exzessiven Aufnahme von Nahrungsmitteln. Die Zusammensetzung der Nahrung während eines Essanfalls (Nahrungsmittel sind leicht verfügbar, schnell zu essen, kalorienreich, „eigentlich“ verboten) unterscheidet sich drastisch von der ansonsten sehr gesunden, kalorienarmen Nahrung der Betroffenen. Ihr Essverhalten unterliegt im Grunde einer strengen kognitiven Kontrolle und kann als gezügeltes Essen bezeichnet werden. Diese Kontrolle bricht aber während einer Bulimieattacke vollkommen zusammen und es werden „ungesunde“ und „verbotene“ Nahrungsmittel „verschlungen“. In der Regel werden diese Essanfälle durch selbst herbeigeführtes Erbrechen beendet, das nach einiger Zeit wie ein automatischer Reflex abläuft und nicht mehr, wie zu Beginn der Krankheit, durch Brechhilfen (z.B. Flüssigkeiten, Medikamente oder Gegenstände, die in den Hals gesteckt werden) ausgelöst werden musste. Wenngleich Übelkeit und Völlegefühl bei der Auslösung des Erbrechens eine Rolle spielen, wird das Erbrechen dennoch vor allem willkürlich herbeigeführt, um einer Gewichtszunahme als Folge der exzessiven Nahrungszufuhr entgegenzuwirken. Oftmals greifen die Betroffenen zu weiteren Maßnahmen der Gewichtskontrolle. Sie nehmen Abführmittel, Appetitzügler und Diuretika, zum Teil in erheblichen Mengen, ein. Da alle diese Praktiken zu schwerwiegenden körperlichen und psychischen Komplikationen führen können, sind sie bei längerer Anwendung sehr gefährlich. Als wichtigste Gewichtskontrollmaßnahmen können jedoch das stark gezügelte Essverhalten und die immer wiederkehrenden Diätversuche genannt werden. Dieses gezügelte Essverhalten zwischen den Essanfällen kennzeichnet die Bulimie.

Der Teufelkreis aus essen wollen, es sich aber verbieten, dann zügellos zu essen und wieder entbehren, ist besonders leidvoll. Die betroffenen Bulimikerinnen fühlen sich ihrer Krankheit ausgeliefert. Sie empfinden sich als „abartig“ und nutzlos.
Der entstehende Selbsthass kann unter Umständen zu autoaggressiven Handlungen führen. So wurde eine gehäufte Komorbidität der Bulimie mit Borderline- Persönlichkeitsstörungen beobachtet.

Der immense Nahrungsmittelverbrauch bei einer Bulimie kann zu beträchtlichen finanziellen Problemen mit allen daraus resultierenden Konsequenzen wie z.B. Verschuldung, sozialem Abstieg, Stehlen von Nahrungsmitteln und Geld, bis hin zum Betrug, führen. Oftmals ergeben sich dissoziale Verhaltensweisen jedoch auch aus dem Bedürfnis heraus, endlich etwas für sich allein zu haben.

Somatische Symptome

Bulimieerkrankte sind vom äußeren Erscheinungsbild im Gegensatz zu Annorektikern nicht als solche zu identifizieren, da der körperliche Allgemeineindruck unauffällig ist und sie häufig normalgewichtig sind. Dennoch kann es bedingt durch die bulimischen Verhaltensweisen zu medizinischen Komplikationen und Mangelerscheinungen kommen.

Die Essanfälle und das Erbrechen haben erhebliche Zahnschäden, durch die Magensäure, sowie einen Mangel an lebenswichtigen Salzen, der lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen auslösen kann, zur Folge. Da die Speiseröhre, im Gegensatz zum Magen, nur unzureichend resistent gegen Säureeinwirkung ist, kann es infolge des häufigen Erbrechens zu Verätzungen oder Entzündungen der Speiseröhre kommen. Desweiteren treten Magenwandschädigungen, Schwellungen der Ohrspeicheldrüse und Veränderungen an Haut und Haaren auf. Das Einführen des Fingers oder anderer Fremdkörper, um Erbrechen auszulösen, kann Verletzungen der Mundhöhle zur Folge haben. Außerdem besteht Erstickungsgefahr, wenn der Mageninhalt in die Luftröhre gelangen sollte.

Die bei bulimischen Patientinnen beobachtbare Mangelernährung führt u.a. zu Störungen des Hormonsystems. Die daraus resultierenden somatischen Konsequenzen sind z.B.: Ausbleiben der Menstruation, Unfruchtbarkeit, Energiemangel, Müdigkeit, Konzentrationsstörungen und Kälteempfindlichkeit.

Aus dem Missbrauch der verschiedenen Medikamente, die zur Gewichtsreduktion eingesetzt werden, kann sich eine psychische und/oder physische Abhängigkeit entwickeln. Oft aus dem Wunsch heraus, den Appetit mit Alkohol und Medikamenten zu betäuben, können Missbrauch oder Abhängigkeit von diesen Substanzen entstehen.

Körperwahrnehmung

Wie bei der Anorexia nervosa ist die Wahrnehmung der Körperdimensionen in Richtung einer erheblichen Überschätzung gestört. Bulimikerinnen scheinen jedoch weitaus unzufriedener mit ihren Körpern zu sein als Anorektikerinnen.

Zu den, bereits beschriebenen, Körperschemastörungen, scheinen Bulimikerinnen, infolge der übermäßigen kognitiven Kontrolle ihres Essverhaltens, die Fähigkeit zur Wahrnehmung von Hunger- und Sättigungssignalen verloren zu haben. Die Betroffenen weisen keine veränderte Hungerwahrnehmung vor einer Mahlzeit und fehlende Sättigungsreaktionen nach der Mahlzeit, wie z.B. verminderter Appetit, Veränderungen der Geschmacksqualitäten oder verringertes Esstempo, auf. Um nicht zuviel zu essen und zuzunehmen, legen die Patientinnen nach Zeit- und Mengenkriterien fest, wann sie hungrig sein „dürfen“ und wann sie satt sein „sollen“.

Ursachen und Entstehungsbedingungen

Auch bei der Bulimia nervosa existiert kein einheitliches, empirisch belegtes Modell zur Pathogenese und Aufrechterhaltung der Krankheit. Ein unidimensionales Konzept genügt jedoch nicht um die Symptomentwicklung der Bulimie zu erklären.

Genetische Dispositionen

In Bezug auf genetische Einflüsse gibt es keine eindeutigen Untersuchungsergebnisse. Einzelbeobachtungen zeigen, dass das Risiko biologisch Verwandter von Bulimiepatienten ebenfalls zu erkranken erhöht ist.

Adoptivstudien haben zum Ergebnis, dass adoptierte Kinder in ihrem Körpergewicht eher den leiblichen als den Adoptiveltern ähneln.

Auch Zwillingsstudien stärken Annahme einer erblich bedingten Anfälligkeit. Sie ergaben, dass bei eineiigen Zwillingen häufiger beide Geschwister von Bulimie betroffen sind als bei zweieiigen. Die Wahrscheinlichkeit der Erkrankung wurde zu 50% auf genetische Einflüsse zurückgeführt.

Systemorientierte Theorie

In Familien mit bulimischen Patienten finden sich mehrfach offen ausgetragene heftige Konflikte innerhalb der gesamten Familie- zwischen Eltern und Kindern, zwischen Eltern und Großeltern und zwischen den Ehepartnern. Im Gegensatz zu der „Pseudo-Harmonie“ der Familien vieler Magersüchtiger kommt es zu lauten Streitigkeiten, Zerwürfnissen, Kontaktabbrüchen, Trennungen und Scheidungen. In den selten vorkommenden Fällen, in denen ein konfliktvermeidender Familienstil vorherrscht, dient die bulimische Symptomatik oft zum Ausagieren aggressiver Impulse.

Soziokultureller Ansatz

Ein wichtiger Grund für die deutliche Zunahme von Bulimieerkrankungen im letzten Jahrzehnt, scheint der massive gesellschaftliche Druck zu sein, dem gängigen weiblichen Schönheitsideal zu entsprechen. In der westlichen Kultur des 20. Jahrhunderts erhält das Schlanksein, als wünschenswerte weibliche Eigenschaft, eine besondere Bedeutung. Den Frauen wird über die Medien, z.B. Fernsehen, Zeitschriften, Filme und Werbung, die irrationale Idee vermittelt, dass ein schlanker Körper auch Schönheit, Erfolg, Glück und Selbstbewusstsein bedeutet.

Die Beeinflussung durch die Idealbilder, die von den Medien vermittelt werden, ist auffällig. So verfünffachte sich z.B. die Zahl der bulimischen Frauen auf den Fidschi-Inseln, nachdem 1995 der Fernseher eingeführt wurde. Der einzige Sender strahlt vor allem westliche Programme aus und vermittelt damit wahrscheinlich ein neues Schönheitsideal. Nur wenige Jahre zuvor sei es dagegen noch „chic“ gewesen, stämmig zu sein.